5月6日，北京市區(qū)兩級(jí)醫(yī)療保障部門組建后首次全市醫(yī)療保障工作會(huì)議召開。今年，北京市將降低困難群體居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例并逐步提高封頂線，同時(shí)探索建立城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度。北京市將繼續(xù)重拳打擊醫(yī)保欺詐行為，探索將人臉識(shí)別技術(shù)引入門診、住院等就醫(yī)環(huán)節(jié)。

醫(yī)保基金支出存在壓力

目前北京市醫(yī)?；鹉甓荣Y金規(guī)模約2100億元，位居全國前列。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金2018年統(tǒng)籌1127億元，累計(jì)結(jié)余803億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌資金和財(cái)政補(bǔ)助約81億元，生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金和財(cái)政補(bǔ)助約100億元，醫(yī)療救助資金3.5億元。 “雖然當(dāng)前收支基本平衡、略有結(jié)余，但在基金收入方面仍存在不確定性。”北京市醫(yī)療保障局局長于魯明介紹，受經(jīng)濟(jì)下行壓力、優(yōu)化營商環(huán)境等因素影響，加之今年實(shí)行稅務(wù)機(jī)關(guān)收繳的新體制，對(duì)基金收入帶來的影響，目前還難以預(yù)測。同時(shí)，人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的需求和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用持續(xù)增加，使得醫(yī)?；鹬С龇矫嬉矊⒂休^大幅度增加。

同時(shí)，北京市老齡化趨勢日益加劇，每年將新增約12萬名退休人員，每增加1名退休人員產(chǎn)生的醫(yī)保基金支出，相當(dāng)于8名在職人員。另外按照國家要求，職工生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保要在今年合并實(shí)施，基金統(tǒng)一使用。全面二孩政策后，北京市生育保險(xiǎn)基金已連續(xù)兩年當(dāng)期收不抵支，兩項(xiàng)合并實(shí)施后，預(yù)計(jì)每年將增加醫(yī)保基金支出20億元。

大病醫(yī)保向困難群體傾斜

“今年，北京市將完善居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，推進(jìn)建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系。”于魯明表示，北京市醫(yī)療保障部門將加大城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助向貧困人口的傾斜力度，降低對(duì)困難群體的起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例、逐步提高封頂線。同時(shí)探索建立城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度，提高對(duì)大病患者和困難群眾保障的精準(zhǔn)性，從機(jī)制上解決患大病職工醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)重、時(shí)間長的問題。

北京市還將完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。積極會(huì)同市財(cái)政局，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，逐步縮小財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)之間的結(jié)構(gòu)比重差距，建立合理的財(cái)政與個(gè)人繳費(fèi)分擔(dān)機(jī)制。

另外，本市還將調(diào)整完善醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄，探索建立有進(jìn)有出的藥品目錄動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，將更多救命救急的好藥和本市研產(chǎn)的新藥，納入醫(yī)保報(bào)銷。

就診信息互聯(lián)互通打擊騙保

于魯明還透露，目前北京市欺詐騙取醫(yī)保待遇的問題形勢嚴(yán)峻。

通過去年的專項(xiàng)行動(dòng)，北京市醫(yī)保部門分析發(fā)現(xiàn)，北京市除了存在一卡多用、代開藥等常見騙保問題外，欺詐騙保的手段也在不斷“升級(jí)”。例如有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)打著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的牌子，引導(dǎo)患者過度就醫(yī)，造成醫(yī)療費(fèi)用快速成倍增長，社區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年醫(yī)療費(fèi)用，最高的竟達(dá)到近億元;有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用患者在中醫(yī)機(jī)構(gòu)不用選擇即可就醫(yī)等醫(yī)保政策，熱衷西醫(yī)轉(zhuǎn)中醫(yī)、轉(zhuǎn)中西醫(yī)結(jié)合和提升醫(yī)院等級(jí);有些不法公司為外埠患大病的病人虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系，騙取醫(yī)保待遇;還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用單病種人頭按天收費(fèi)政策，在本來僅審批100張床位的醫(yī)院，擠下近300位病人，嚴(yán)重?fù)p害參保人的權(quán)益和基金安全。

針對(duì)這些問題，北京市醫(yī)保部門將持續(xù)重拳出擊，鞏固高壓態(tài)勢。對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)督查全覆蓋，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，確定一至兩個(gè)專項(xiàng)治理重點(diǎn)，限期整改到位。推進(jìn)醫(yī)保誠信評(píng)價(jià)體系建設(shè)，健全信息披露制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和排名，建立按比例末位退出機(jī)制。

北京市還將依托科技力量，建設(shè)智慧醫(yī)保。探索將人臉識(shí)別技術(shù)、就診信息互聯(lián)互通、住院登記時(shí)間采集比對(duì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材購銷存信息同步采集、醫(yī)保繳費(fèi)信息與納稅信息協(xié)查比對(duì)等機(jī)制，深度應(yīng)用于門診、住院和后臺(tái)監(jiān)控等環(huán)節(jié)，解決非實(shí)名就醫(yī)、一卡多用、掛床住院、替換藥品、虛報(bào)費(fèi)用、虛假用工等騙保問題。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保 困難群體