天壇醫(yī)院癲癇聯(lián)合門診，醫(yī)師和藥師同時坐診。

“藥師?不就是藥房窗口發(fā)藥的嗎?”在很多人眼中，醫(yī)院里的藥師似乎并沒有多少“存在感”。與此相伴的現(xiàn)實，卻是越來越多人正在為同時服用多種藥物而苦惱，用藥風險往往被忽視。

為扭轉(zhuǎn)這一局面，北京天壇醫(yī)院和北京大學第三醫(yī)院嘗試在部分科室推行醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診，讓藥師從幕后走到臺前，直接為患者提供藥學服務(wù)。

試水

醫(yī)師藥師同時面對患者

用藥“商量著來”

“大夫，我最近發(fā)作次數(shù)明顯減少，睡眠有改善，那個開浦蘭是不是可以減量?”一大早，徐小雅(化名)來到天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科8診室，把發(fā)作記錄表和血常規(guī)、肝功能報告單遞給副主任醫(yī)師劉茅茅。

“看來她吃拉莫三嗪挺管用的，這個減一減?”劉茅茅問了問身邊同時出診的副主任藥師楊莉。自從2015年8月兩人合作開設(shè)國內(nèi)首家癲癇醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診，她們已經(jīng)習慣了這樣“商量著來”。

“要不先看看拉莫三嗪的血藥濃度?”楊莉翻了翻報告單，發(fā)現(xiàn)少了項關(guān)鍵指標。

“對，現(xiàn)在去查一下，等結(jié)果出來再看具體怎么減。”劉茅茅隨即開出化驗單，楊莉則示意徐小雅到另一張桌前繼續(xù)交代用藥事宜。

“考慮到您有癲癇，感冒的話，可以用氨溴索、乙酰半胱氨酸這兩種化痰藥，但止咳藥最好別用。如果是細菌性感染，盡量不要用沙星類和硝唑類藥物。”怕徐小雅記不住，楊莉邊說邊在紙上列出來，“至于懷孕，建議等抗癲癇藥平穩(wěn)以后再考慮，您長期服用抗癲癇藥，補的葉酸要比一般人多出十幾倍。”徐小雅連連點頭，“藥師參與出診，解決了很多用藥方面的困惑，心里踏實不少。”

在楊莉看來，患者的“踏實”離不開醫(yī)院藥學部給出的“問診清單”，“初診時，我們會請患者填一份基本信息調(diào)查表，十多項挨個問下來，省得有遺漏。”

新藥層出不窮

藥師的專業(yè)建議讓決策更有把握

在北醫(yī)三院，心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師李蕾和主管藥師董淑杰同樣在為醫(yī)藥合作摸索經(jīng)驗。2016年11月，房顫抗凝聯(lián)合門診正式啟動，老張成了最早的一批患者。

周一下午，老張帶著心臟超聲報告和凝血化驗結(jié)果來復(fù)查。“心腔內(nèi)血栓有明顯減小，可見抗凝治療是有效的。”董淑杰對比老張半年前的超聲報告，一眼看出超聲提示中的重點，對面的李蕾接過話茬，“抗凝藥物要接著吃，因為目前是持續(xù)房顫，栓塞風險還在。”董淑杰叮囑老張按之前的用法用量繼續(xù)服用華法林，又詢問他最近是否有瘀血、瘀斑，大小便是否正常，提醒他下次就診時做凝血和肝腎功能檢查。

“服用傳統(tǒng)抗凝藥物華法林的患者需要定期抽血監(jiān)測，使抗凝指標控制在一定范圍內(nèi)。藥物不足容易栓塞，藥物過量容易出血，藥師的指導(dǎo)可以使用藥更精準。”董淑杰從抽屜里取出一本小冊子，“這是我們設(shè)計的華法林用藥教育手冊，告訴患者平時生活中注意什么，飲食和其他藥物怎么吃，也方便患者做好日常用藥和化驗記錄。”

在傳統(tǒng)抗凝藥物之外，房顫抗凝聯(lián)合門診也在摸索新型口服抗凝藥的使用技巧。“新型藥物層出不窮，我們用藥時也會遇到一些從未接觸過的問題，藥師給出的專業(yè)建議會讓臨床決策更有把握。”李蕾相信，在病種復(fù)雜、合并用藥多的聯(lián)合門診，醫(yī)和藥真正得以融合。

改變

從被動后置的“挑錯者”

到主動前置的“合作者”

“過去，很多中老年患者有慢性病，同時在吃心腦血管或呼吸系統(tǒng)方面的藥，這些藥跟我開的是不是沖突，有什么相互作用，我沒辦法掌握那么全面，藥師恰恰可以補充。”對天壇醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師羅芳來說，去年11月與藥師韓容合作開展的疼痛聯(lián)合門診，著實解決了不少困擾已久的難題，“有的患者覺得療效不明顯，未必是藥本身不對癥，很可能是吃的方法不對，處方單上只能看出一天吃幾次，一次吃多少，看不出具體怎么吃，這就需要藥師指導(dǎo)。”

對此，韓容頗有感觸，“例如阿侖膦酸鈉腸溶片，需要早上起床空腹的情況下先喝杯水，吃藥時再用足夠白水送服，吃完還不能躺下，應(yīng)當保持半小時上半身直立，然后再吃其他東西，如果做不到這些，療效會大打折扣，甚至產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)。”

2005年碩士畢業(yè)后，韓容便在天壇醫(yī)院從事藥師工作，但此前更多只是身處“幕后”，“作為臨床藥師，當時主要是給臨床用藥提供數(shù)據(jù)支持，即使是在病房配合醫(yī)生解決用藥問題，也往往是后置的，患者用藥行為發(fā)生以后才被動干預(yù)，在醫(yī)生眼中我們就是‘挑錯者’。”

相比之下，韓容更喜歡走到“臺前”后的變化，“藥師的工作前置，可以主動參與問診，以‘合作者’的身份幫助醫(yī)生精準用藥，提前避免不良反應(yīng)和風險。”

期待

推動藥師立法

讓權(quán)責更加明晰

“我們希望通過聯(lián)合門診，讓更多藥師從過去提供藥品為主，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在提供藥學服務(wù)為主。”在天壇醫(yī)院，第一個醫(yī)師藥師聯(lián)合門診開設(shè)至今已有五年時間，藥學部主任趙志剛欣慰之余，也常常感慨“人手不足”，“這些年，藥師人數(shù)的增長遠遠比不上住院和就診人數(shù)的增長，意味著藥師比過去更加緊缺。”

“參與聯(lián)合門診，要在保證原有工作的基礎(chǔ)上，額外拿出時間和精力。”每周四上午，楊莉都要從早上八點半一直看到中午十二點半，“中間不喝水、不‘挪窩’。”韓容也總要在周末和節(jié)假日到一線值班，“不僅要完成自己的分內(nèi)工作，還要支援其他部門同事，始終處在高負荷運轉(zhuǎn)。”

然而，忙碌并沒能為這些藥師帶來多少待遇上的提升。“醫(yī)改之后，推出醫(yī)事服務(wù)費，但沒有明確其中多少是給藥師的。”趙志剛認為，藥事服務(wù)費才能更好地體現(xiàn)藥師價值，“這并不是強制，而是多一種選擇，畢竟藥師可以優(yōu)化用藥方案，減輕患者用藥負擔，避免不當用藥帶來的潛在風險。”

除了待遇，董淑杰還盼望今后能夠讓權(quán)、責更加明晰，“2014年我去美國學習，發(fā)現(xiàn)那邊的房顫抗凝門診有正式的醫(yī)師-藥師合作協(xié)議，明確藥師可以開什么藥物，承擔哪些風險，什么情況下轉(zhuǎn)給醫(yī)師，哪些時候可以自己處理。”

這些年來，趙志剛始終致力于推動藥師立法，“有法才有責、權(quán)、利，否則做與不做一個樣，做多做少一個樣，做好做壞一個樣，缺乏規(guī)范，就會造成魚龍混雜。”

“一些基層醫(yī)院，只是一味做‘加法’，藥越開越多，又沒有合格的藥師把關(guān)，結(jié)果濫用藥物給患者的健康帶來很多不利影響。”對于當前的用藥亂象，趙志剛感到憂心忡忡，“老齡化越來越嚴重，多病種的慢病患者在用藥方面問題更為突出，藥物是否可以簡化合并?如何分出輕重緩急?這些都需要藥師開展專門的藥物治理管理。”

盡管困難重重，但趙志剛依然選擇繼續(xù)前行，“未來三年，我們要開到11個門診，包括聯(lián)合門診和單獨的藥師門診。比如今年要開的妊娠門診，可以針對備孕人群提供咨詢，準確評估用藥對妊娠的風險。還有更年期多學科門診，除婦科醫(yī)生外，同時包括藥師、心理師和營養(yǎng)師。”(記者 宗媛媛 文并攝)

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