《上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》(基層醫(yī)療機構簡版)

(資料圖)

上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組

當前，新冠病毒奧密克戎變異株在全球流行，我國也面臨著疾病流行的巨大挑戰(zhàn)。隨著人群接種新型冠狀病毒疫苗(簡稱新冠疫苗)覆蓋率的逐步提高，對其傳播力增強和致病性降低認識不斷加深。臨床認識到早期規(guī)范化治療的重要性，特別是抓住脆弱群體感染后的早期救治時間段，給予抗病毒與抗炎癥治療，將顯著降低新冠病毒感染的重癥率與病死率。上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組協(xié)同國家傳染病醫(yī)學中心在國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》基礎上，一起重新編寫了《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》(基層醫(yī)療機構簡版)，以期能對各級醫(yī)療機構和醫(yī)生在具體病例分級管理和診療中提供參考和指導。下面就基層臨床治療的要點逐一介紹。

一、臨床分型

1、輕型與普通型：出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳、咽痛或咽部不適、全身不適等臨床相關癥狀，但未有呼吸困難與氧飽和度下降。如有條件完善肺部CT或者胸片等影像學檢查，未見肺炎表現(xiàn)者可診斷為輕型；影像學見肺炎表現(xiàn)者可診斷為普通型。

2、重型：

成人符合以下任意一項可判斷為重型患者：

①出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；

②在靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

③動脈血氧分壓(PaO2)/ 吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；

④肺部影像學檢查顯示24~48 h內(nèi)病灶明顯進展>50%者。

兒童符合以下任意一項：

①超高熱或持續(xù)高熱超過 3 天；

②出現(xiàn)氣促；

③靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

④有輔助呼吸現(xiàn)象；

⑤出現(xiàn)嗜睡、驚厥；

⑥拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

3、危重型：符合以下任意一項者可判斷為危重型。

①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；

②出現(xiàn)休克；

③合并其他器官功能衰竭，需ICU監(jiān)護治療。

二、易進展至重癥的高危人群

目前，新冠感染后易進展為重型和危重型的高危因素包括：

①年齡≥60歲；

②心腦血管疾病(含高血壓)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤、惡性血液病、血液透析等基礎疾病者；

③免疫功能缺陷；

④肥胖(BMI≥30)；

⑤圍產(chǎn)期女性；

⑥重度吸煙者；

⑦兒童合并有某些基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、慢性肺病、呼吸道畸形、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后、神經(jīng)肌肉疾病、異常血紅蛋白病、重度營養(yǎng)不良等)、或免疫缺陷或低下患兒、肥胖癥兒童、及早產(chǎn)新生兒；

⑧未全程以及未加強接種新冠疫苗者。

三、新冠感染分級診療路徑

輕型或者普通型的病例，采取居家治療或就近就地治療方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療力量提供規(guī)范化的治療。

有嚴重基礎疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診至區(qū)級醫(yī)院。市級醫(yī)院負責所在轄區(qū)重型和危重型病例的救治，并對區(qū)級醫(yī)院加強技術指導。孕產(chǎn)婦、新生兒由各區(qū)指定醫(yī)院收治。血液透析、腫瘤放化療患者由原就診醫(yī)院優(yōu)先救治。

四、臨床基本治療要點(四步簡易治療法)

(一)一般治療

應用解熱鎮(zhèn)痛藥等藥物進行對癥治療，保證充分的熱量攝入、營養(yǎng)均衡，攝入優(yōu)質蛋白質食物；注意水、電解質平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測患者生命體征和氧飽和度等。

(二)口服小分子抗病毒藥物

抗病毒治療是新冠病毒感染主要的治療措施之一。在社區(qū)與基層醫(yī)療機構建議重點應用于有重癥高危因素的感染者?？共《舅幬锏淖罴阎委煏r機是病程的早期，最好是發(fā)病的5天內(nèi)。目前已經(jīng)上市可供選擇的藥物包括：

1、奈瑪特韋/利托那韋片：用于輕型和普通型且伴有重癥高風險因素的成人患者，推薦在發(fā)病5天以內(nèi)使用。用藥應注意和其他合并用藥之間的相互作用，可以根據(jù)藥品說明書的規(guī)定，停用有藥物相互作用的禁忌用藥，而必需用藥(如降壓藥等)可選擇無藥物相互作用的替代用藥。重度肝、腎功能損傷(eGFR<30ml/min/1.73m2)不建議使用本品；中度腎功能損傷(eGFR 30~60ml/min/1.73m2)減量至奈馬特韋片1片聯(lián)合利托那韋1片，每12小時口服一次。

2、阿茲夫定：用于治療普通型成年患者?？崭拐谭?，每次5mg，每日1次，療程至多不超過14天。不建議在妊娠期和哺乳期使用。中重度肝、腎功能損傷患者慎用。

3、其他可及的小分子藥物：正在上市或者即將還會有更多的小分子藥物上市，如莫努匹拉韋等，可以根據(jù)患者的基礎用藥的相互作用和基礎疾病狀況等進行藥物選擇。

(三)糖皮質激素應用

無進展為重型和危重型高危因素的輕癥患者一般不需要使用糖皮質激素。對于有進展為重型和危重型高危因素的患者，可在病情出現(xiàn)進展的初期提早應用低劑量糖皮質激素。用法為地塞米松(0.75mg/片)或者醋酸潑尼松(5mg/片)每日4-6片口服。若治療72小時后疾病仍然出現(xiàn)進展，不吸氧難以維持正常的氧飽和度，則需要轉診至上級醫(yī)院進一步治療。治療72小時后病情顯著緩解者，可減量至2-3片/天，再治療3-5天。

對于在基層醫(yī)院留院觀察到疾病進展較快的高危患者、需要氧療的普通型患者、或需無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸支持治療的重型及危重型患者，均應立即使用糖皮質激素治療。糖皮質激素應用時，建議低至中等劑量(根據(jù)病情采用地塞米松5-10mg，或者甲潑尼龍20-60mg/d)短期應用(5天左右)，病情嚴重或合并ARDS者，可適當加大劑量與延長療程。

(四)氧療和呼吸支持

重視發(fā)生低氧原因的鑒別。積極采取支持氧療措施，實時評估氧療效果，以避免整個治療過程中，患者出現(xiàn)較長時間的低氧。需要將達到氧飽和度93%以上作為治療最低目標，采取鼻導管、面罩或者高流量等無創(chuàng)呼吸機支持氧療。

五、其他能改善預后的治療方法

(一) 抗凝治療

原有接受抗凝且血D-二聚體正?；颊呖衫^續(xù)口服抗凝藥物治療。血D-二聚體升高的普通型、重型早期或原接受抗凝的患者出現(xiàn)D-二聚體升高，排除抗凝禁忌后，可采用低分子肝素抗凝，劑量為60~100U/kg/d，分1~2次/天使用。

(二) 俯臥位通氣治療

具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型患者、以及重型或危重型患者，應當給予規(guī)范的俯臥位通氣治療。各基層單位可以根據(jù)下發(fā)的俯臥位通氣流程和影像教學材料，在上級醫(yī)院的指導下普遍開展俯臥位通氣的使用。

(三)中西醫(yī)結合救治方案

中醫(yī)治療立足祛邪與扶正協(xié)調(diào)并進。普通發(fā)熱病例，宜疏風清熱，解毒利咽為主。重癥病例，應重視腸道管理，肺腸同治，如采用生大黃、宣白承氣湯、大承氣湯等進行口服、鼻飼或灌腸，保持大便通暢，日2~3行糊狀便。

（文章來源：國家傳染病醫(yī)學中心聯(lián)盟）

關鍵詞： 新型冠狀病毒