隨著奧密克戎的快速傳播，感染者數量在激增。當前的疫情防控，已轉向“保健康、防重癥”目標上。在重癥高峰到來，提前進行削峰，有助于減少醫(yī)療資源擠兌壓力。

(相關資料圖)

在抗擊新冠重癥上，新冠小分子藥物的應用是重要手段之一。目前，我國獲批的新冠小分子口服藥共有兩款，一款是國產藥物，即阿茲夫定片。近期以來，阿茲夫定片已在一些互聯(lián)網醫(yī)療平臺上開售。不過，到底哪些人群適合服用、如何服用，很多人存在盲區(qū)，而不合理的用藥，也可能產生一定的風險。

第一財經記者采訪了華中科技大學附屬同濟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科教授劉輝國、上海市肺科醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師胡洋，希望能從臨床用藥的視角給讀者提供一些用藥借鑒。

一、感染了新冠后，居家隔離期間，絕大多數成人是否適合服用阿茲夫定片？哪些才是適宜對象？具體有哪些衡量指標？

劉輝國：新冠總體上屬于一種自限性疾病，但由于奧密克戎病毒傳染性非常強，雖然絕大多數感染者表現為上呼吸道癥狀為主，但仍有部分人會發(fā)展成肺炎、重癥等，尤其在有基礎疾病老人群體中，這種情況更不能被低估。當下感染者基數非常大，從絕對數看，發(fā)展成肺炎的數量會非常多，進而發(fā)展成重癥、危重癥的數量也在增加。如何減少重癥發(fā)生？我個人認為，在疾病早期發(fā)展階段，進行干預是很有必要的，但存在的客觀事實是，不管是國內，還是國外，很難說有真正的新冠特效藥，即對于治療新冠病毒療效特別好的藥物。目前國內外有些證據證明某類藥物可能對抑制新冠病毒復制有一定的作用，這其中也包括了阿茲夫定。

作為處方藥，阿茲夫定使用過程中仍要考慮它的安全性、可及性以及前期研究證據，最好是經過醫(yī)生診斷后再進行使用，同時避免該藥被濫用，最好還是在有發(fā)展成為重癥風險的群體上使用，比如有基礎疾病、高齡老人等。該藥也強調，越早使用，效果越好，因為早期病毒載量較低，抑制病毒復制效果會更加明顯。這段時期，臨床上診斷奧密克戎感染相對還是比較容易，如到發(fā)熱門診就診的病人，出現發(fā)熱、全身肌肉酸痛、頭痛、以及一些上呼吸道癥狀時，一般根據相關情況可以考慮是新冠感染，如果條件允許的話，可以再做一下抗原檢測，當然，抗原檢測，在發(fā)熱頭一兩天，陽性率并不是很高，在這種情況下，即使檢測是陰性的，結合臨床判定是新冠感染的話，仍可以盡早使用該藥進行治療。

胡洋：通常而言，年輕人感染了新冠后，病程并不會很久。對于那些癥狀并不嚴重的年輕群體，服不服用阿茲夫定，可能差別并不大，服用了也許病程會縮短一些，但考慮當下藥物有限情況下，更建議高危人群，比如高齡老人、基礎疾病的人群使用。從前期開展的臨床研究看，該藥物用于高危人群新冠治療上，降低重癥率效果還是比較明顯的。在藥物可及下，條件允許的話，高危人群可以提前備一點藥物。當然，目前比較矛盾的是，該藥屬于處方藥，在沒有確診的情況開不了處方、拿不到藥的，但等到真正感染了，以目前的物流速度，拿到藥后可能又錯過了最佳服用時間。

二、阿茲夫定片獲批新冠適應證是用于治療普通型COVID-19成年患者。按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》規(guī)定，普通型新冠，影像學可見肺炎表現。當下醫(yī)療資源緊張下，可能無法及時前往醫(yī)院進行胸部CT檢測。對于感染了新冠的老年人、有基礎疾病及免疫力低下的特殊群體(比如腫瘤患者，下同)，在無法判斷是否有肺炎表現下，能否立即服用阿茲夫定片？

劉輝國：當下感染者基數太大，要求每位病人在初次就診時就進行胸部CT檢查，這并不現實。多數病人肺部會出現影像學改變，往往是發(fā)生在感染五天之后，這個時候才會有明顯的病毒性肺炎表現，但這個時候再使用阿茲夫定治療的話，可能就達不到早期干預的效果。

個人建議，使用該藥時需要綜合這三方面因素而定，一是病人出現明顯的發(fā)熱癥狀、全身肌肉酸痛、咳嗽咳痰等上呼吸道癥狀以及病毒感染引起的相關炎癥反應等；二是從臨床上看，可以判斷該病人屬于新冠感染；三是為了達到有效使用不是被濫用，盡量用在一些有危險因素的群體上，比如年齡比較大，有嚴重的高血壓、糖尿病、肥胖等基礎疾病群體上，可以在他們有癥狀時開始使用，而不一定要等到有影像學肺炎表現時才使用。但是，如果沒有出現癥狀的話，不建議提前使用。

胡洋：在當下感染人口基數大的背景下，要求所有人去醫(yī)院進行胸部CT檢測，并不現實。阿茲夫定作為抗病毒藥物，早期使用，越有效，中晚期服用效果可能并不明顯。從臨床獲益的角度看，更建議病人早點使用。因此，對于那些有重癥傾向的人群，感染新冠后，到非常嚴重關口時，如出現呼吸困難等癥狀，建議還是早點服用該藥，但具體如何使用，也建議在醫(yī)生指導下進行。

三、當老年人、有基礎性疾病及免疫力低下的特殊群體，一旦接觸陽性感染者后，在尚未確定是否被感染情況下能否第一時間服用阿茲夫定片進行預防？這主要是考慮到目前大多數人使用的是新冠抗原檢測，而抗原檢測有可能存在滯后反映感染情況。

劉輝國：即使是高危人群，雖有新冠接觸史，但還沒有出現一些相關的癥狀，比如發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、上呼吸道等癥狀時，不建議使用該藥進行預防，因為從國內外一些現成的研究來看，還不能證明早期給藥就可以達到預防新冠病毒感染效果。還是回到前面談及的，有癥狀的話，包括出現發(fā)熱、全身肌肉酸痛等，可以盡早給藥；沒有癥狀的話，不建議使用該藥進行預防。

胡洋：用作預防的話，屬于超適應證使用。目前該藥尚未體現出有預防效果潛力，因此，還是建議病人在出現癥狀后再考慮使用。

四、按照說明書，在治療成人普通型新冠患者上，阿茲夫定片每次用藥5mg，每日1次，同時應空腹服用。在服用該藥的過程中，一些老年人、有基礎性疾病及免疫力低下的特殊群體能否進行減量服用？

劉輝國：目前規(guī)定的阿茲夫定每次用藥5mg，是相對安全的劑量，適合絕大多數人，同時也是可以達到效果較好的劑量。如果說，服用的人群不屬于特別肥胖，或者不是特別消瘦，且肝腎代謝功能正常的，建議還是繼續(xù)按照5mg的劑量來服用，不過，畢竟有一些特殊的案例，如極度消瘦，或者年齡特別大，或者肝腎功能很差，個人認為可以稍微減少一些劑量，比如減少到3mg到4mg.一些極度肥胖的人群，比如體重達到八九十公斤、一百公斤的，而5mg的劑量或不一定很夠，但應該增加多少，建議在醫(yī)生的指導下再進行用藥。

胡洋：通常而言，藥物說明書推薦的劑量，是經過了嚴謹的臨床驗證，在平衡了不良反應以及療效后而確定的安全劑量。如果沒有充分理由，隨意改變劑量，是不符合醫(yī)生用藥規(guī)范的，也會產生一定的安全風險。

五、在服用阿茲夫定后，感染者出現發(fā)燒、咽痛、咳嗽等癥狀時，能否服用相關對癥治療藥物？如果可以的話，有哪些事項需要注意的？

劉輝國：服用了阿茲夫定后，并不意味該感染者就不會再出現發(fā)燒、頭痛、喉痛等癥狀了，抱有這種想法也是不現實的。在治療新冠過程中，阿茲夫定只是作為輔助作用，抑制病毒RNA復制。從臨床上講，該藥可以縮短病人帶毒時間、降低病毒載量，或者縮短癥狀表現一到兩天時間等。一些人在服用該藥后，病程還在進展中，依舊會出現發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛以及一些上呼吸道癥狀，甚至有些人還會發(fā)展成為肺炎，缺氧、呼吸衰竭等情況。個人建議還是按照相關治療原則進行治療，如根據患者體溫情況使用解熱鎮(zhèn)痛藥、可以配合一些中成藥使用等；有咳嗽咳痰的話，需要對癥止咳化痰。再比如說，如出現胸悶缺氧表現的話，需要前往醫(yī)院再進行觀察，這些并不矛盾。

胡洋：阿茲夫定與其他藥物之間是否存在作用，相關的研究還不足，因此，建議還是在醫(yī)生指導下規(guī)范用藥。

六、老年人、有基礎疾病及免疫力低下的特殊群體，在服用阿茲夫定片后，其日常服用的相關慢病藥物能否繼續(xù)服用，是否需要調整劑量？

劉輝國：我們在臨床中發(fā)現了很多有基礎疾病的病人，在感染了奧密克戎后，其基礎疾病可能會加重甚至還有惡化的，比如說糖尿病人，感冒發(fā)燒后，血糖會升得更高；再比如說，高血壓的病人在發(fā)燒后，血壓也會升高。此外，心功能不全的病人，出現發(fā)熱時，心臟負擔會加重，進而心衰表現也會加重。因此，有嚴重基礎疾病的病人，在服用阿茲夫定時，不建議突然停掉本身的基礎疾病藥物，而是要繼續(xù)維持原來基礎疾病治療方案。另外，阿茲夫定與普通的慢性病藥物之間的互相干擾程度可能并不大，除非肝功能、腎功能有明顯受損的病人，這個時候需要考慮代謝影響，注意藥物之間的作用。

胡洋：正如前述所言，阿茲夫定與其他藥物之間是否存在作用，目前還不清晰，因此還是建議在醫(yī)生指導下規(guī)范用藥。

七、阿茲夫定片目前的安全性如何？服用該藥，是否存在潛在的安全隱患？

劉輝國：阿茲夫定不算是一種全新的藥物。用于新冠治療上，屬于老藥新用。從它前期在中國、巴西、俄羅斯等國家開展過的臨床觀察研究來看，用常規(guī)劑量的藥物來治療新冠的話，總體上還是比較安全的，并沒有出現嚴重的不良反應事件。當然，有少數病人會出現一些消化道癥狀，如腹瀉，絕大部分人通過對癥處理就可以了。不過，當一個藥物使用比較廣泛時，臨床上的監(jiān)測還是需要繼續(xù)進行的。

胡洋：阿茲夫定原本是一個治療艾滋病的藥物，用于臨床治療已有一定的時間，相對還是安全可控的。用于新冠上，屬于老藥新用。對于那些有高危傾向的人群而言，感染了新冠后，如果不用的話，可能重癥發(fā)生率會更高。因此，從風險與獲益選擇看，獲益程度可能會更高。

八、廣東省藥學會2022年12月7日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎抗病毒治療臨床藥學指引(更新版)》顯示，阿茲夫定片用于COVID-19的常見不良反應之一是腹瀉等。對于居家隔離期間服用該藥的感染者，出現腹瀉等消化道反應癥狀時，應該如何處理？能否使用一些對癥治療的藥物進行干預？其他同類核苷類似物曾有胰腺炎的報道，曾有胰腺炎的患者是否一定不能服用阿茲夫定？

劉輝國：前面我們已經談及，在醫(yī)生的指導下，符合診斷標準且?guī)в幸欢ǜ呶Ｒ蛩氐娜巳?，按?guī)定劑量服用阿茲夫定，總體上還是比較安全的。在服用該藥過程中，面對可能出現的一些癥狀，比如消化道癥狀、肌肉酸痛等，有可能是病毒感染所致，并不一定是藥物副作用所致，大部分情況下，還是可以繼續(xù)使用該藥進行治療的。如果腹瀉的程度比較嚴重時，可以用一點對癥止瀉的藥物來進行對癥處理。如果用藥后，副作用還是無法緩解的話，就只能選擇停藥了。

胡洋：理論上講，藥物的不良反應，是分級分度的，如果是輕度不良反應的話，對癥使用一些藥物后可以緩解的話，就繼續(xù)使用。相反，如果特別嚴重的話，需要考慮停藥。新冠病毒本身也會帶來腹瀉問題，如果排除了新冠關系外，跟阿茲夫定相關性很高的話，需要考慮停藥，并同時考慮服用一些止瀉的藥物。如果有胰腺炎的患者，建議慎重使用該藥，除非是感染了新冠后有明顯重癥傾向的，兩害相權取其輕，才考慮使用阿茲夫定。

九、居家隔離期間，服用阿茲夫定片后，哪些癥狀無法改善時，需要及時就醫(yī)？

劉輝國：正如前面所言，新冠對于絕大多數人而言，屬于自限性疾病。阿茲夫定只是一種抑制病毒復制的藥物。作為抗病毒藥物，它不可能完全抑制病毒復制，只是降低病毒復制的速度，再借助機體正常的免疫機制，最后達到將病毒清除干凈目的，但這個過程中，病程可能還在進展中，有些人可能還會加重。因此，不管有沒有服用阿茲夫定，需要嚴密觀察病情進展，重點觀察的指標有，一是發(fā)熱情況，一般而言，感染新冠病毒后，發(fā)熱時間控制在3到5天內，屬于比較正?，F象，但發(fā)燒超過5天，甚至一個星期以上，呈現高燒不退，這表明炎癥反應持續(xù)存在，病毒復制也可能持續(xù)存在，這個時候就需要前往醫(yī)院就醫(yī)；二是病人出現胸悶、喘氣，尤其是稍微活動后就出現心慌、胸悶，喘氣比較厲害，甚至包括心跳加快、呼吸急促等，有條件的話可以再測一下手指的血氧飽和度，如果低于90%，這些都是危險征兆，需要及時前往醫(yī)院就醫(yī)；三是咳嗽、咳痰、喘息的情況在增加，甚至包括出現胸悶等，這也代表病情還在進展中，需要到醫(yī)院就醫(yī)；第四是基礎疾病加重時，也建議及時就診，必要時進行住院治療。

胡洋：首先看發(fā)熱，如果在服用阿茲夫定以及退燒藥基礎上，持續(xù)高燒，超過38.5度，持續(xù)五天以上，需要及時就醫(yī)；二是如果出現呼吸困難、氧飽和度直線下降，下降至90%，需要及時送往醫(yī)院；三是監(jiān)測心跳，預防病毒性心肌炎情況出現。發(fā)燒和缺氧會加速心跳，但在不發(fā)燒的情況下，心律持續(xù)超過一百次等時，最好還是到醫(yī)院檢查心肌酶譜情況，確定是否有心肌炎可能性；四是出現神志不清楚，意識錯亂等，也需要及時就醫(yī)。

十、新冠二次感染后，能否再次服用阿茲夫定片進行抗病毒治療？

劉輝國：目前來講，我國正處于一個大范圍感染狀態(tài)中，一般而言，感染了某一株病毒后，在一定的時間內，人體對這個病毒是有免疫力的，二次感染的可能性很小。但也考慮到新冠病毒變異株比較多，病毒變異比較快，在同一社區(qū)，雖然感染的人群絕大部分是同一種變異株所致，但也不排除仍有混合了其他變異株的，因此有可能會發(fā)生二次感染。因此，提倡那些已感染過的人群，還是盡量采取一些防護措施。如果真的出現二次感染的話，個人認為還是可以繼續(xù)使用阿茲夫定進行治療。

胡洋：參考第一次服藥經驗，如果第一次服用效果明顯的話，第二次感染后可以再考慮使用。

（文章來源：第一財經）

關鍵詞： 新冠口服藥